Contoh Surat Keterangan Asal Usul dari Kelurahan

Surat Keterangan Asal – Usul adalah surat keterangan yang isinya menerangkan asal – usul seseorang di suatu tempat. Surat Keterangan Asal – Usul ini biasanya dikeluarkan oleh pihak kelurahan atau suatu desa. Tujuan dari pembuatan Surat Keterangan Asal – Usul ini biasanya untuk melengkapi dokumen sebelum melaksanakan pernikahan. Fungsi lain dari Surat Keterangan Asal – Usul ini adalah sebagai surat keterangan apabila seseorang ingin berpindah domisili dari satu tempat ke tempat lain.

Contoh Surat Keterangan Asal Usul dari Kelurahan

Beberapa manfaat yang didapatkan dari Surat Keterangan Asal – Usul ini antara lain sebagai berikut :

  1. Asal – usul seseorang menjadi lebih jelas karena terdapat catatan yang lengkap dari kelurahan atau desa tempatnya tinggal.
  2. Sebagai bukti dari mana asal orang yang bersangkutan. Jika Surat Keterangan Asal – Usul ini digunakan untuk proses pindah domisili maka tempat tujuannya tidak perlu khawatir akan asal – usul orang tersebut.
  3. Sebagai jaminan apabila pihak terkait ingin menelusuri secara langsung asal – usul orang yang diterangkan dalam Surat Keterangan Asal – Usul tersebut.

Dalam menyusun Surat Keterangan Asal – Usul ini ada beberapa hal yang harus di perhatikan. Di antaranya adalah sebagai berikut :


  • Kop Surat Karena merupakan jenis surat resmi maka dalam menyusun Surat Keterangan Asal – Usul ini harus menyertakan kop surat resmi (dari kelurahan).
  • Identitas orang yang diterangkan Salah satu poin terpenting yang harus ada dalam Surat Keterangan Asal – Usul ini adalah identitas orang yang menjadi objek dalam surat tersebut. Cantumkan identitasnya secara jelas dan lengkap.
  • Identitas keluarga orang yang bersangkutan Selain menyebutkan identitas orang yang menjadi objek, kita juga harus mencantumkan identitas keluarga orang tersebut secara jelas. Hal ini bertujuan untuk memperjelas asal – usul orang yang bersangkutan.
  • Tanda tangan dan stempel Bubuhkan juga tanda tangan dan stempel resmi dari instansi yang mengeluarkan Surat Keterangan Asal – Usul tersebut (kelurahan / desa).
  • Bahasa baku Seperti jenis – jenis surat resmi pada umumnya, kita harus menggunakan bahasa yang baik dan benar dalam menyusun Surat Keterangan Asal – Usul dari Kelurahan.

Untuk lebih memperjelas pada pembaca sekalian yang ingin menyusun Surat Keterangan Asal – Usul dari Kelurahan, berikut seperti biasa kami cantumkan beberapa Contoh Surat Keterangan Asal – Usul dari Kelurahan.

Contoh Surat Keterangan Asal Usul Orang Tua Pernikahan


Lampiran 7 KMA No. 123 Tahun 2016
Pasal 7 ayat (2) huruf b -
Model : N - 2
KANTOR KELURAHAN / DESA : SENDANG ASRI
KECAMATAN : LASEM
KABUPATEN / KOTA : REMBANG
SURAT KETERANGAN ASAL - USUL
Nomor : .... / ..... / ..... / .....

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : Eka Ahmad Feri Setiawan alias Mamet
2. Tempat, tanggal lahir : Rembang, 17 Agustus 1990
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Jalan Gajahmada 12, Sendang Asri, Lasem, Rembang

Adalah benar-benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

1. Nama lengkap dan alias    : Margono Jati
2. Tempat, tanggal lahi : Rembang, 12 Mei 1964
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Nelayan
6. Tempat tinggal : Jalan Gajahmada 12, Sendang Asri, Lasem, Rembang

Dengan wanita :

1. Nama lengkap dan alias : Siti Utari
2. Tempat, tanggal lahi : Pati, 1 Januari 1970
3. Warga Negara : Indonesia
4. Jenis kelamin : Wanita
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Tempat tinggal : Jalan Gajahmada 12, Sendang Asri, Lasem, Rembang

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sendang Asri, 17 Maret 2016
Kepala Desa / Lurah Sendang Asri



Joko Riyono, S.T.

Demikian Contoh Surat Keterangan Asal – Usul dari Kelurahan yang dapat kami berikan. Meskipun terdapat beberapa versi Surat Keterangan Asal – Usul dari Kelurahan, namun pada dasarnya format umumnya sama dengan contoh tersebut. Jika terdapat perbedaan mungkin hanya pada sisi tujuan pembuatan surat, apakah untuk keperluan pindah domisili, keperluan dokumen pernikahan, dan lain – lain. Para pembaca dapat menyesuaikan sendiri dengan keperluan masing – masing. Semoga artikel ini dapat bermanfaat bagi para pembaca sekalian. Sampai jumpa di pembahasan selanjutnya.

Iklan Atas Artikel

Iklan Tengah Artikel 1

Iklan Tengah Artikel 2

Iklan Bawah Artikel